금융위원회는 9일 이 같은 내용의 `4세대 실손보험` 개편 방향을 발표했다. 내년 7월부터 도입된다. 그간 일부 의사의 `과잉진료`와 일부 가입자의 `의료 과소비`에 실손보험 손해율이 급증하는 등 문제점이 지적됐었다.

우선 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되는 것이 핵심이다. 현재는 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 개편 후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 보장한다.

이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다.

보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다.

보험 가입자를 5개 등급으로 나눠 비급여 지급 보험금이 없는 가입자는 1등급으로 5%의 보험료를 할인받는다. 현재 1등급 가입자는 전체 72.9%에 달한다. 연 100만원 미만의 보험금을 받은 가입자는 2등급으로 보험료가 현행대로 유지된다. 나머지 3, 4, 5등급은 비급여 지급이 각각 150만 원 미만, 300만 원 미만, 300만 원 이상으로 보험료 부담이 각각 100%, 200%, 300% 더 늘어난다. 다만 이 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장질환자 등에는 적용하지 않기로 했다.

또한 4세대 실손보험은 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정한다. 실손의료보험의 재가입 주기는 15년에서 5년으로 단축한다.

금융위는 "시물레이션 결과 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체의 1.8%인 반면에 대다수는 할인받고 25.3%는 현행 유지 효과가 있을 것"이라며 "기존 실손 가입자의 경우 내년 7월 4세대 상품이 출시되면 이 상품으로 전환할 수 있다"고 말했다. 조남형 기자

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