입사 후 처음 외과 병동으로 부서 발령을 받고 외과 질환 및 외과적 수술 환자 간호 업무를 하던 중 1999년 보험심사팀 발령을 받았다. 갑작스럽게 임상을 떠나 보험심사팀이 무슨 일을 하는 곳인지 잘 모르는 상황에서 일하게 됐지만 이후 20년째 한 부서에서 근무하고 있다.

아직도 많은 사람들이 보험심사팀이 무슨 일을 하는 곳인지 생소할거라 생각돼 이번 기회를 통해 우리 팀의 업무를 간단히 소개하고 싶다.

우리 팀은 외과 및 내과 병동 그리고 중환자실 등에서 탄탄한 임상 경력을 가지고 내려온 14명의 간호사와 다년간 심사 행정 업무로 경험이 많은 1명의 행정선생님과 함께 근무하고 있다. 15명의 직원이 심사 일을 하면서 동고동락을 하다 보니 이젠 직원이 아닌 가족 같은 느낌마저 든다. 매일 아침 미팅시간을 통해 서로의 업무를 공유하고, 애로사항에 대해서 이해와 배려하는 마음을 다시 한 번 되새기는 시간을 갖고 있다.

우리 팀은 보험심사파트와 적정성평가파트 두 파트로 나누어 업무를 수행하고 있다.

보험심사파트는 심사, 수가, 미수 등의 업무가 주요 업무이며, 각 임상과별 담당자를 배정해 급변하는 보험급여 고시 및 최신 심사경향을 분석해 심사 업무에 즉시 반영되도록 한다. 또한 진료비심사 및 청구는 물론이고 삭감통계, 분석, 진료패턴, 경향 등을 파악해 각 진료과와 피드백을 통해 심사업무가 효율적으로 이뤄지도록 관리하고 있다.

업무별로 세분화하면 심사업무 담당자는 요양급여 기준에 의거해 진료비 심사, 사후관리(이의신청, 심판청구 등), 고시 변경에 따른 부서 교육 등을 통해 진료비 누락 및 오류가 발생하지 않도록 하고 있다.

수가업무 담당자는 급변하는 의료정책을 병원에 적용하기 위해 전산 적용 및 타 부서와 지속적인 회의를 통해 원내 적용 가능한 체계를 구축하고 적정수가가 발생될 수 있도록 관리하고 있다.

미수업무 담당자는 원무팀 및 재무팀과 연계해 진료비 미수가 누락되지 않도록 관리하며 환수시 원인 분석을 통해 심사업무 담당자와 상호 보완하며 유기적인 관계로 업무에 임하고 있다.

적정성평가 파트도 있다. 현 정부에서는 환자안전, 국민 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 국민이 체감하는 의료질 향상을 위해 적정성평가를 강화하고 있다. 적정성평가 항목의 지속적인 증가 및 중요성이 강조됨에 따라 우리 팀은 2016년 9월 보험심사파트와 적정성평가파트를 분리해 암, 만성질환 등 35개 항목의 적정성평가를 체계적으로 관리하고 있다.

신규평가 도입시에는 평가지표들을 분석해 관련 부서에게 공지 및 교육을 하여 최고 점수는 물론 1등급 획득과 모든 적정성 평가들이 1등급이 될 수 있도록 끊임없이 노력하고 있다.

우리 병원에서 보험심사팀이 다양한 의료정책 변화의 중심에서 병원 경영과 진료지원 등 모든 부분을 관여하는 핵심적인 부서로 성장할 수 있었던 것은 변화된 의료 환경에 빠른 적응과 자부심, 그리고 부서원의 단합이 뒷받침됐기 때문이라 생각한다. 우리는 오늘도 현재의 위치에 만족하지 않고 꾸준히 노력하는 보험심사팀이 되기 위해 열심히 공부 중이다. 이혜숙 가톨릭대 대전성모병원 보험심사팀장

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