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교통사고시 과잉 진료 지속에도 보험사기 적용 어려워

2020-10-19기사 편집 2020-10-19 17:07:45      임용우 기자 wine@daejonilbo.com

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수차례 동일수법·3-6개월 진료 지속 고발… 전문가 "보험료 지급 기준 강화"

첨부사진1[그래픽=연합뉴스]

경미한 교통사고에 과잉 진료가 이어져 보험사기가 의심되더라도 경찰에 고발하기가 현실적으로 힘든 것으로 나타났다.

경상 교통사고 환자가 갖은 이유로 한달 이상 입원 치료를 지속하는 이른바 '나이롱 환자'의 경우에도 의사 소견 등이 있으면 고발 자체가 불가능하기 때문.

이들을 보험사기 혐의로 경찰에 고발하기 위해서는 수 차례 동일 방식으로 보험료를 수령한 경우 혹은 최소 3-6개월 이상 입원 등을 해야 가능하다는 것이 보험업계와 경찰의 일관된 설명이다.

과잉진료가 의심되더라도 실제 통증 여부 등 의학적 검증이 쉽지 않기 때문에 고발이 이뤄지지 않고 있는 것.

문제는 이 같은 법의 허점을 악용한 과잉진료가 지속적으로 증가하고 있다는 점이다.

지난해 자동차보험으로 치료받은 뇌진탕, 경추염좌, 요추염좌 등 경상환자 진료비는 1조 2000억 원으로 2015년(6499억 원)보다 2배 가까이 늘었다. 보험업계는 이에 대해 이들에게 보험으로 가능한 치료비 제한액이 정해지지 않은 점을 노려 이뤄진 과잉진료 때문으로 보고 있다.

일부 병원에서는 건강보험심사평가원에서 제재를 가하지 않는 기준까지 환자에게 공개하며 치료를 종용하고 있는 것으로 전해졌다.

한 병원 관계자는 "일부 병의원에서는 자동차사고 환자 치료가 주 수입원인 경우도 있다"며 "의료수가가 높은데다 합의금을 지급해야 해 환자들도 과잉진료에 암묵적으로 동의하고 있는 것이 현실"이라고 귀띔했다.

과잉진료로 인한 보험금 누수도 수 천억 원대에 달하고 있다.

보험업계에 따르면 목 부위 경요추염좌로 병원을 찾는 일반 환자의 평균 치료비는 7만 563원인데 반해 자동차보험을 사용한 환자의 평균 치료비는 33만 6049원으로 조사됐다. 평균 5배 가량의 치료비가 더 사용되고 있는 셈. 연간 경상환자 26만 명이 발생해 낭비되는 보험금만 7000억 원에 달할 것으로 업계는 추산하고 있다. 이에 연 평균 12.4%의 보험료 상승이 이뤄지고 있다.

전문가들은 보험료 지급기준 강화가 이뤄져 과잉진료 등이 불가능한 환경을 조성해야 한다고 강조한다.

금융감독원 관계자는 "환자가 지속적으로 통증을 호소한다는 이유로 보험사기라고 볼 수는 없지만 과잉진료를 종용하는 일부 병의원이 문제"라며 "지급기준 등을 강화하는 것도 이 같은 꼼수를 차단할 수 있는 방법"이라고 했다.

한편 보험개발원은 초경미 사고에 대해 지급기준 변경을 추진하고, 심평원도 자동차보험 지급 심사기준을 강화하기로 했다. 임용우 기자



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