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과잉진료·환자유인 주의

2019-09-19기사 편집 2019-09-19 18:02:27

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[손해보험협회-대전일보 공동기획] 진화하는 병·의원 보험사기

2016년 11월 경찰은 의료생협형 사무장병원을 개설·운영으로 요양급혀와 보험금을 편취한 운영자·사무장 등 10명을 적발했다. 이들은 실손보험 가입환자를 상대로 피부미용시술을 한 후, 허리·무릎 등을 치료받은 것처럼 허위진료기록부를 작성했다. 이로 인해 국민건강보험 요양급여 58억 원, 민영보험 66억 원 등 총 124억 원을 편취했으며, 적발인원 10명 중 2명은 구속됐다.

2017년 4월 광주에서는 한방병원으로 사무장병원을 개설, 민영보험금 105억 원과 국민건강보험 요양급여 34억 원을 편취해 적발된 곳도 있었다. 이들은 허위입원 환자 165명에게 허위 입·퇴원확인서를 발급받아 보험금 3억 5000만 원을 편취한 것으로 조사됐으며 한의사, 사무장 등 2명이 구속됐다.

병·의원을 중심으로한 보험사기가 진화하고 있다. 브로커가 개입돼 환자를 모집해, 허위입원으로 보험금을 편취하거나 일부 병원은 과다진료로 보험사기의 온상으로 떠오르고 있다.

19일 금융감독원에 따르면 지난해 기준 보험사기 적발금액은 2017년 보다 680억 원(9.3%)이 증가한 7892억 원으로 역대 최고금액을 기록했다.

최근 들어선 사무장병·의원을 중심으로 보험사기가 심각해지는 추세다. 2009년부터 적발·환수결정된 사무장병원은 전국적으로 1273곳이다. 종별로는 요양병원(8.5%), 한방병원(6.0%, 병원(2.2%), 의원(1.0%), 한의원(0.8%) 순이며, 단순 총수 비교시 의원은 577곳으로 45.3%를 차지하고 있다.

사무장 병원은 의료기관 개설주체가 아닌 비의료인이 의료기관 개설주체인 의사, 법인 등의 명의를 빌려 의료기관을 개설·운영하는 형태를 의미한다.우선 사무장병원은 개인 수익추구를 위해 시설안전 투자에 소극적이고, 의료인력 부족과 잦은 이직, 과밀병상 등으로 적정한 의료서비스 질을 담보하기가 어렵다. 이 과정에서 과잉진료, 환자유인, 진료비 부당청구 등 건강보험재정에 악영향을 끼치고 있다.

특히, 과잉진료 가능성도 높다. 진료 건당 진료비는 일반병원이 15만 1000원인데 반해, 사무장병원은 28만 2000원으로 13만 1000원이 높고, 연평균 주사제 처방률도 37.7%로 일반 의료기관(33.0%)에 비해 4.7%가 높다. 입원일수도 일반의원은 8.6일, 사무장의원은 15.6일로 1.8배 높다.

단속 한계에도 부딪힌다. 우선 사무장이 의료법인 이사직을 매수하거나, 형식적 이사회를 구성해 제도를 악용하는 사례에 대해 사전규제가 부족하다. 기존 사후 단속 중심 대응으로는 적발률과 부당이득 환수율이 저조하다. 또 사무장병원의 지능·은밀화로 적발률이 하락하고 있으며, 내부자 자진신고율도 구조상 저조한 편이다. 적발이 되더라도 사무장에 대한 처벌이 경미해, 비급여비용 몰수 등 제재규정 부재로 퇴출이 어렵다.

손해보험협회 서부지역본부 대전센터 관계자는 "최근 대전·충청지역에도 허위·과다입원을 통한 보험금 편취가 기승을 부리고 있고 불법 사무장병원 또한 활개를 치고 있다"며 "이를 제재할 수 있는 제도 개선과 수사기관 또는 사법당국의 적극적인 대처가 필요한 상황"이라고 말했다. 김대욱 기자





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